112
lipídica, la proliferación y diferenciación
celular y la producción de péptidos anti-
microbianos
93, 94
, hechos que podrían ser
extrapolables en mayor o menor medida
al asma.
La historia natural del asma.
En la evolución natural del asma obser-
vamos un determinismo por el cual la los
patrones clínicos y funcionales de asma se
establecen antes de los 6 años y perma-
necen “encarrilados” sin cambios al llegar
a la edad adulta
2, 3
, por lo que podemos
decir que los niños con asma grave serán
adultos con asma grave. Un interesante
ejemplo de este hecho lo encontramos en
la cohorte de Melbourne
95
, con sujetos con
historia de sibilancias seguidos desde los 7
a los 42 años (1964 a 1999). Podríamos de-
cir que esta cohorte siguió una evolución
natural de la enfermedad desde la infancia,
pues en los años 1960-1970 los episodios
de sibilancias eran tratados con antibióti-
cos más que con medicación antiasmática
propiamente dicha, pues el uso de corticoi-
des inhalados no se generalizó hasta la dé-
cada de 1980.
En este determinismo evolutivo de las sibi-
lancias-asma del preescolar existe mejoría
clínica y funcional durante el tratamiento
antiinflamatorio (tanto en crisis como pre-
ventivo), pero no se modifica ni evita la
progresión del proceso una vez suspendi-
do dicho tratamiento
70, 96-98
. En un trabajo
reciente Zeiger et al
99
demuestran que el
tratamiento de las crisis de asma durante 7
días con 2000 mcg/d de budesonida (BDS)
más salbutamol es al menos equivalente
al tratamiento durante todo un año con
BDS 500 mcg/d a la hora reducir el número
anual de exacerbaciones. Todo ello da pie,
al menos en preescolares, a tener en cuen-
ta la posibilidad de evitar el tratamiento
preventivo en favor del tratamiento sin-
tomático desde el inicio de los síntomas.
Otra experiencia similar es el estudio de
Ducharme et al, en el que tratan durante 10
días a preescolares con sibilancias mode-
radas-graves inducidas por virus con 750
mcg/ de fluticasona desde el inicio de los
puesta frente a inhalantes, origen de los
síntomas recurrentes de asma. Este doble
origen causal (inflamación y disfunción
epitelal-remodelado) explica en parte por
qué los corticoides son incapaces de fre-
nar la progresión natural de la enfermedad
27
, pues aunque actúan frente a la inflama-
ción no son efectivos frente a los cambios
estructurales. Es por ello que los esfuerzos
terapéuticos no sólo deben encaminarse al
tratamiento de la inflamación, sino también
a la búsqueda de fármacos que aumenten
la resistencia de las vías aéreas a agresio-
nes exógenas
27
, teniendo en cuenta que
las manifestaciones clínicas del asma se
relacionan más con alteraciones epitelia-
les que con las vías alérgicas propiamente
dichas, lo que se pone de manifiesto en la
observación de que los síntomas son simi-
lares en los distintos fenotipos de asma.
La fisiopatología del asma recuerda a la
de la dermatitis atópica, en la que existe
una inflamación bifásica, con predominio
Th2 en las lesiones agudas y Th1 en las
crónicas
85, 86
. Así, la “marcha asmática”
se presentaría, de forma análoga a lo que
ocurre en la DA, en tres fases
87
: una inicial
no atópica previa a la sensibilización alér-
gica, una segunda fase en la que factores
genéticos influencian la inducción de sen-
sibilización, y una tercera fase en la que el
daño bronquial recurrente conduciría a in-
flamación y remodelado. Así, en el asma
leve-moderado, poco evolucionado, existe
un predominioTh2
88
que precede a la fase
de cronificación/agravamiento en el que
predominan las celulas Th0 (con caracte-
rísticas mixtas entre LTh1 y Th2) y poste-
riormenteTh1
81, 89
.
Algunos autores han indicado que algunos
de los hallazgos histológicos pueden ser
meros artefactos durante el procesamien-
to de las muestras
90
o como resultado del
tratamiento con corticoides, al aumentar
la apoptosis epitelial
91, 92
. Por otro lado, los
corticoides, aunque muy útiles frente al
componente inflamatorio dermatitis ató-
pica, han mostrado que podrían ser dele-
téreos para la función de la barrera cutá-
nea, debido una disminución de la síntesis
Mecanismos de inflamación en el asma del preescolar
